Обґрунтованість медичних висновків про тимчасову непрацездатність має важливе значення для належного призначення та здійснення страхових виплат. У разі встановлення необґрунтованості такого висновку постає питання щодо повернення коштів, виплачених за сформованим на його підставі листком непрацездатності.
Пенсійний фонд України врегулював процедуру реагування на випадки формування необґрунтованих медичних висновків про тимчасову непрацездатність, за якими вже були здійснені страхові виплати. Відповідний Порядок затверджено постановою правління ПФУ від 4 серпня 2026 року № 31-1. Постанова набирає чинності з дня її офіційного опублікування.
Документ визначає механізм надсилання територіальними органами ПФУ повідомлень про виявлені порушення та вимог про компенсацію суми страхової виплати закладам охорони здоров'я, ФОП, які мають ліцензію на медичну практику, а також лікарям-ФОП, які самостійно сформували необґрунтований медичний висновок. Повідомлення про порушення має бути направлене протягом трьох робочих днів із дня встановлення відповідного факту за результатами перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності.
Якщо за листком непрацездатності, сформованим на підставі необґрунтованого медичного висновку, вже призначено та здійснено страхову виплату, територіальний орган ПФУ надсилає вимогу про компенсацію протягом п'яти календарних днів із дня встановлення такого факту. У вимозі зазначаються, зокрема, дані про відповідний листок непрацездатності, результати перевірки та сума страхової виплати, яка підлягає компенсації.
ПФУ визначив порядок компенсації страхових виплат за необґрунтованими медичними висновками. Для медзакладів і лікарів це означає нові правила взаємодії з Фондом у разі виявлення порушень. Слідкуйте за новими вимогами та своєчасно враховуйте їх у роботі з LIGA360.
Сума компенсації має бути сплачена протягом десяти календарних днів із дня надходження вимоги. Суб'єкт господарювання також може оскаржити її протягом цього строку до відповідного органу Пенсійного фонду та/або в судовому порядку. Якщо вимогу не виконано і не оскаржено, територіальний орган ПФУ передає її до органу державної виконавчої служби для примусового виконання.
За несвоєчасну сплату компенсації передбачено нарахування пені в розмірі 0,1 % суми коштів, що підлягає компенсації, за кожний день прострочення. Порядок також установлює два способи направлення документів - через електронний кабінет на вебпорталі електронних послуг ПФУ або поштовим зв'язком рекомендованим листом із повідомленням про вручення. Датою отримання електронного документа вважається дата його відкриття в електронному кабінеті, а для поштового відправлення - дата вручення.
Окремо передбачено право закладу охорони здоров'я або ФОП, який сплатив компенсацію, звернутися з регресною вимогою до лікаря, що сформував необґрунтований медичний висновок. Розмір такої вимоги визначається суб'єктом самостійно, але не може перевищувати суму компенсації страхової виплати, сплаченої за відповідним листком непрацездатності.
Детальніше з ключовими положеннями документа можна ознайомитися в повній аналітичній статті "Визначено процедуру компенсації страхових виплат за необґрунтованими медичними висновками".
